SOSIALISASI PROGRAM BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah badan hukum publik yang bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia.

(Sumber :  UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS, Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 9 ayat (1) dan UU No. 40 Tahun 2011 Tentang SJSN, Pasal 1 angka 8, Pasal 4 dan Pasal 5 ayat (1)).

Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, meliputi:

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI ): fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (NonPBI), terdiri dari :

• Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu PNS; TNI; POLRI; Pejabat Negara; Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri; Pegawai Swasta dan Pekerja lain yang menerima Upah; termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
• Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya yaitu Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan Pekerja lain yang bukan penerima Upah; termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
• Bukan pekerja dan anggota keluarganya yaitu Investor; Pemberi Kerja; Penerima Pensiun; Veteran; Perintis Kemerdekaan; Janda, Duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan serta bukan pekerja lain yang membayar iuran.

Hak Peserta

1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan.

Kewajiban Peserta

1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;
3. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak;

Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

Anggota Keluarga Yang Ditanggung

1. Pekerja Penerima Upah :

• Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
• Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria;
  • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;
  • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
  • Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
  • Peserta dapat mengikutsertakan kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja;

Pekerja dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diingginkan (tidak terbatas).

Iuran

1. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari PNS, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar :

• Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
• Rp. 42.500,- (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
• Rp. 59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

Iuaran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari  Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok PNS golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.

Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran

1. Keterlambatan pembayaran iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuaran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3(tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.
2. Keterlambatan pembayaran iuran untuk peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

Penghentian Pelayanan Kesehatan

1. Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.
2. Bagi pekerja Bukan Penerima dan Bukan Pekerja, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

Fasilitas Kesehatan Bagi Peserta

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari :

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yaitu Puskesmas, Fasilitas Kesehatan milik TNI/POLRI, Praktek Dokter Umum/Klinik Umum.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, meliputi :

• RSU, RSUP, RSUD, RSU TNI, RSU POLRI, RS Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskuler), RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus lain yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS Lapangan.
• Balai Kesehatan Paru Masyarakat, Balai Kesehatan Mata Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai Kesehatan Jiwa.

Pelayanan Kesehatan/Manfaat Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup;

• Administrasi pelayanan;
• Pelayanan promotif dan preventif;
• Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
• Rawat inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup :

• Administrasi pelayanan;
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
• Tindakan edis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
• Rehabilitasi medis;
• Pelayanan darah;
• Pelayanan kedokteran forensik klinik;
• Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap difasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
• Perawatan inap non intensif; dan
• Perawatan inap di ruang intensif.

Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
17. Klaim perorangan.

sumber :  http://www.kartasura.sukoharjokab.go.id